導    讀

2024年1月，中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院重癥醫(yī)學科李福祥團隊與迪飛醫(yī)學合作，在Frontiers in Cellular and Infection Microbiology（IF=5.7）雜志發(fā)表一例罕見病例報告。患者由白網鏈霉菌感染引起壞死性肺炎合并肺氣囊腫，并通過全基因組測序（whole-genome sequencing，WGS）結合系統(tǒng)發(fā)育分析對菌株進行鑒定，探討了mNGS技術對罕見機會致病菌的診斷和鑒別能力。

研究背景

鏈霉菌是一類革蘭氏陽性土壤微生物，呈絲狀和分枝狀。因其能產生豐富多樣的次級代謝產物，在臨床醫(yī)學中已得到廣泛的應用，但同時也是人類潛在的病原體，主要存在于免疫功能低下患者中。

在已報道的鏈霉菌感染病例中，只有少數(shù)被描述為與人類相關，最常見的感染是放線菌瘤，此外還可以引起罕見的侵襲性感染。一項對法國微生物實驗室臨床樣本中鑒定出的鏈霉菌分離株進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，近一半患者屬于侵襲性感染。因此，鏈霉菌作為機會致病菌的意義不容忽視。

病例介紹

一名75歲的男性患者，因胸悶、呼吸困難伴咳嗽及少量褐色痰癥狀加重4天而入院，其癥狀在入院前十天即開始出現(xiàn)?；颊邽殚L期接觸土壤和干草的農民，有長期吸煙史，無結核病、慢性呼吸道疾病或先天性免疫缺陷病史。1個月前摔倒致右肋多發(fā)骨折，曾將未確定的草藥涂抹于閉合性骨折處皮膚。

入院診斷和治療

患者入院時體溫36.7℃，血壓122/76 mm Hg，脈率109/min，呼吸頻率42/min，在室內空氣中的血氧飽和度為88%?；颊呱裰厩宄?，右頸部、肩部及胸部可見散在瘀斑，淺表淋巴結無明顯腫大。

實驗室檢查：中性粒細胞升高（94.5%），C反應蛋白升高（283.91mg/L）。白細胞計數(shù)及其他數(shù)值正常。胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）顯示右上肺有斑片狀高密度影及肺氣囊腫（圖1 A1 ~ A3）。

圖1 住院期間及出院后進行的系列胸部HRCT掃描

住院期間，患者因呼吸衰竭行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣。床旁纖維支氣管鏡檢查示右肺上葉支氣管內有大量棕黃色膿性分泌物，收集支氣管肺泡灌洗液（BALF）?？紤]到社區(qū)獲得性肺炎的可能，初始給予哌拉西林-他唑巴坦和左氧氟沙星靜脈滴注。

進一步檢查和治療

入院后第5天，BALF培養(yǎng)結果示革蘭陽性、分支狀、非酸性的快速絲狀桿菌，可見有機體發(fā)育的氣生菌絲，在乳酸酚棉藍染色中（圖2和圖3）清晰可見。該菌在血瓊脂上形成白色、干燥、褶皺的小菌落，在有氧生長72h后，呈絨狀，形成白色氣生菌絲（圖4）。初始經驗性治療改為利奈唑胺和阿米卡星?；颊吆粑ソ呙黠@改善后，拔除氣管插管，使用口鼻面罩進行無創(chuàng)通氣。

入院后第8天，復查胸部CT示斑片狀陰影融合為增大的分葉實變影，并出現(xiàn)新的左側胸腔積液，提示初始治療(圖1B1 ~ B3)無效。采用微量肉湯稀釋法測定最低抑菌濃度，該菌對克拉霉素、阿米卡星、利奈唑胺敏感。加入以上抗生素連用15天。

入院后第20天，胸部CT示右肺實變影及體積逐漸縮?。▓D1 C1~C3）。

圖2-4 革蘭氏染色；乳酸酚棉藍染色和血瓊脂培養(yǎng)結果

治療的預后情況

出院后患者繼續(xù)接受克拉霉素治療2個月，2個月后隨訪的胸部CT顯示病灶已吸收，雙肺（圖1D1~D3）復張?；颊吒腥緹o復發(fā)。

WGS結果和溶血基因比較

使用高通量測序進行鑒定并獲得病原體的全基因組，發(fā)現(xiàn)與白網鏈霉菌相似，覆蓋率和相似性均為100%。利用BV-BRC信息系統(tǒng)，使用NCBI數(shù)據(jù)庫中其近緣鏈霉菌種和已公布完整基因組序列的不同菌株與本菌株共同分析并繪制出系統(tǒng)發(fā)育樹（圖5），發(fā)現(xiàn)本例中的菌株與白網鏈霉菌菌株MDJK11聚為一支。

圖5 基于NCBI的全基因組序列構建的系統(tǒng)發(fā)育樹

白網鏈霉菌菌株具有較強的溶血活性，培養(yǎng)72h后溶血活性明顯（圖4）。將報告中菌株的基因序列與先前報道的誘導溶血的基因進行比較（表1），結果發(fā)現(xiàn)豬痢疾短螺旋體菌株G423的16S核糖體RNA基因（MT304816.1）和Streptomyces filipinensis菌株DSM 40112的FilA5基因（MH638271.1）具有可比性。因此，這些基因可能與PRJNA922082的溶血活性有關。

表1 PRJNA922082基因組中推定的溶血素基因和比對結果

轉歸和預后

經克拉霉素治療近3個月后，患者病情好轉，感染未再復發(fā)。

總    結

1. 本文描述了1例免疫功能正常但因感染白網鏈霉菌引起重癥肺炎的病例，并采用WGS和系統(tǒng)發(fā)育分析對白網鏈霉菌進行鑒定。

2. 本例中描述的鏈霉菌感染的診斷和治療可為此類患者的臨床管理提供參考。對于疑似罕見病原體感染的高危患者，可進行WGS檢測進一步探究鏈霉菌分離株的誘發(fā)因素、病程、治療和進化。

3. 鏈霉菌分離株的易感因素、病程、治療和進化仍需進一步研究。

參考文獻：

Liu J, Xu Z, Bai Y, Feng J, Xu L and Li F (2024) Streptomyces albireticuli lung infection managed as a pulmonary air cyst: a case report and literature review. Front. Cell. Infect. Microbiol. 13:1296491. doi: 10.3389/fcimb.2023.1296491.

編譯：青木  審核：佳、子夕   排版：琳